別記様式第１号の２の２の３の３（第４条の１の15関係）
自衛消防組織設置（変更）届出書
年　　月　　日　
　大船渡地区消防組合消防本部　
消防長　　　　　　　　　　　殿
                                 管理権原者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
                                  　　（法人の場合は，名称及び代表者氏名）
下記のとおり自衛消防組織を設置（変更）したので届け出ます。	
防火対象物の所在地		
防火対象物の名称
〔変更の場合は、変更後の名称〕		
防火対象物の用途
〔変更の場合は、主要な変更事項〕		
防火対象物の延べ面積及び階数
〔変更の場合は、主要な変更事項〕		
管理について権原が分かれてい
る場合の当該権原範囲		
自衛消防組織の内部組織		
自衛消防要員の配置		
統括管理者の氏名及び住所	氏　名		
	住　所		
自衛消防組織に備え付けられて
いる資機材		
※　　受付欄	※　　　経過欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。　　
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。